Kritische Trias:
BPH mit
indizierter OP
und hohem
PSA-Wert
 

Ausweg mpMRT?

 

FÜR SIE GELESEN!

 

Kann eine mpMRT bei Patienten mit BPH und einer Indikation für eine Operation sowie erhöhten PSA-Werten dazu beitragen, dass unnötige Prostatabiopsien vermieden werden? Diese Frage stellte sich ein Team um Marcelo Langer Wroclawski aus São Paulo, Brasilien, in einer retrospektiv-prospektiven Studie mit 40 Patienten.


Summary

 

Für den Uro-Onkologen sind sie eine Herausforderung: Patienten, die eine benigne Prostatahyperplasie (BPH) mit chirurgischer Indikation bei gleichzeitig erhöhten Werten des prostataspezifischen Antigens (PSA) aufweisen. Denn um ein Prostatakarzinom (PCa) ausschließen zu können, muss vor der geplanten Operation eine transrektale, ultraschallgesteuerte (TRUS) Prostatastanzbiospie, der aktuelle Goldstandard, durchgeführt werden. Eine Arbeitsgruppe um Marcelo Langer Wroclawski (São Paulo, Brasilien) untersuchte jetzt, ob mittels multiparametrischem Magnetresonanztomographie (mpMRT) eine sichere Vorhersage (negative predictive value, NPV) über das Vorliegen eines PCa getroffen werden kann und so unnötige Biopsien vermieden werden können.1

 

In die Studie wurden 40 Patienten eingeschlossen, bei denen aufgrund einer BPH eine Operation angezeigt war; gleichzeitig wiesen alle Patienten einen erhöhten PSA-Wert auf. Bei den Patienten wurde zuerst eine mpMRT und anschließend eine TRUS-gesteuerte Biopsie der Prostata durchgeführt. Die Ergebnisse wurden prospektiv erhoben und retrospektiv ausgewertet.

 

Die Auswertung der mpMRT-Bilder erfolgte gemäß PI-RADS-Klassifikation Version 2. PI-RADS steht dabei für „Prostate Imaging Reporting and Data System“. Je höher der PI-RADS-Score einer Läsion, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom (clinically significant prostate cancer, csPCa) vorliegt.2 Bei einem PI-RADS-Score von 3 ist gilt der Befund als unklar/fragwürdig. Das Team wertete zwei Szenarien aus:

 

  1. In Szenario 1 wurde ein mpMRI PI-RADS-Score von 1 und 2 als negativer Befund bewertet.
  2. In Szenario 2 galt ein PI-RADS-Score von 1, 2 und 3 als negativer Befund.

 

In Fällen, in denen die mpMRT PI-RADS 3 mit fokalen Läsionen, PI-RADS 4 oder PI-RADS 5 ergab, wurden zusätzliche Gewebeproben der Prostata mittels mpMRT-/TRUS-Fusionsbiospie entnommen. Die histologischen Befunde der Prostatabiopsie bildeten den Referenzstandard dafür, ob ein PCa vorlag oder nicht.

 

Im Falle einer PCa-Diagnose wurde das Karzinom gemäß Gleason-Nomenklatur der internationalen Gesellschaft für urologische Pathologie (International Society of Urological Pathology, ISUP) klassifiziert. Ein csPCa wurde dabei definiert als ISUP ≥2.

 

Die Auswertung ergab, dass die Patienten im Median 68 Jahre alt waren, der mediane PSA-Wert lag bei 9,41ng/ml (6,40-19,54) und das mediane Prostatavolumen bei 116,5cm3 (IQR 86,5-155). In Szenario 1 betrugen Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert (positive predictive value, PPV), NPV und Genauigkeit der mpMRT für jeden Prostatakrebs auf Basis der Prostatabiopsie 76,9% vs. 63% vs. 50% vs. 85% vs. 67,5%. Für ein csPCa lagen diese Parameter entsprechend bei 87,5% vs. 59,4% vs. 35% vs. 95% vs. 65%. In Szenario 2 waren Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und Genauigkeit der mpMRT für jeden Prostatakrebs 53,8% vs. 96,3% vs. 87,5% vs. 81,3% vs. 82,5%. Bezüglich eines csPCa betrugen diese Parameter entsprechend 75% vs. 93,8% vs. 75% vs. 93,8% vs. 90% (siehe Tabelle 1).

 

Tabelle 1: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und Genauigkeit der mpMRT

 

Szenario 1

(PI-RADS 1 und 2 negativ)

 

Szenario 2

(Pi-Rads 1,2 und 3 negativ)

 
  Any PCa (%) csPCA (%) Any PCa (%) csPCA (%)
Sensitivität 79,9 87,5 53,8 75
Spezififität 63 59,4 96,3 93,8
PPV 50 35 87,5 75
NPV 85 95 81,3 93,8
Genauigkeit 67,5 65 82,5 90

 

In den univariaten Analysen zeigte sich, dass nur eine negative mpMRT (Szenario 1 und 2) sowie das Prostatavolumen signifikante Prädiktoren für einen negativen oder einen ISUP 1 Biopsie-Befund sind.

Laut den Auswertungen der Arbeitsgruppe kann eine mpMRT der Prostata aufgrund ihres hohen NPV unnötige Biopsien bei BPH-Patienten mit chirurgischer Indikation und erhöhten PSA-Werten verhindern.


Details

Hintergrund

 

Eine BPH zählt zu den häufigsten gutartigen Neoplasien bei Männern. Bei den über 60-jährigen ist jeder zweite betroffen. Nahezu jeder dritte Patient (30%), der aufgrund der BPH leichte Symptome des unteren Harntrakts (lower urinary tract symptoms, LUTS) aufweist, benötigt eine Behandlung. Allerdings sind schätzungsweise 20% therapierefraktär oder haben Komplikationen. Für diese Patienten ist eine Operation dann die Therapie der Wahl.

 

Das klinische Dilemma: Patienten mit BPH weisen in der Regel erhöhte PSA-Werte auf. Für den behandelnden Arzt stellt sich die Frage, ob daher eine TRUS vor einem chirurgischen Eingriff durchgeführt werden sollte oder nicht, um ein PCa auszuschließen. Eine mögliche Lösung wäre nun, vor der TRUS-Biopsie eine mpMRT durchzuführen, um die Diagnoserate von klinisch signifikantem Prostatakrebs csPCa zu erhöhen und so möglicherweise unnötige Biopsien zu vermeiden.

 

Fragestellung und Methodik

 

Eine Arbeitsgruppe um Marcelo Langer Wroclawski (São Paulo, Brasilien) untersuchte daher in einer Studie mit 40 Patienten, ob mittels mpMRT bei Patienten mit chirurgischer Indikation aufgrund einer BPH und gleichzeitig erhöhtem PSA-Wert, eine sichere Vorhersage über das Vorliegen eines PCa getroffen werden kann (primärer Endpunkt). Referenzstandard sind die histologischen Ergebnisse der konventionellen TRUS-Biopsie sowie der mpMRT-TRUS-Fusionsbiopsie.

 

40 Patienten mit chirurgischer Indikation aufgrund eines BPHs (klinisches Versagen der Behandlung und/oder Komplikationen wie Blasensteine, Harnwegsinfektionen oder Blutungen) und gleichzeitig erhöhten PSA-Werten (≥4ng/ml oder ≥2ng/ml bei Verwendung eines 5-Alpha-Reduktase-Hemmers) wurden von Juni 2016 bis August 2017 prospektiv in die Studie eingeschlossen. Die Analyse erfolgte retrospektiv.

 

Die Patienten unterzogen sich zuerst einer mpMRT und im Anschluss erfolgte eine TRUS-Biopsie. Die mpMRT-Ergebnisse wurden mittels PI-RADS-Score klassifiziert. Je höher der PI-RADS Score einer Läsion, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein csPCa vorliegt. In Fällen, in denen das mpMRT als PI-RADS-3 mit fokalen Läsionen, PI-RADS-4 oder PI-RADS-5 klassifiziert wurde, wurden zwei oder drei weitere Gewebsproben der Prostata mittels mpMRT-TRUS-Fusionsbiopsie entnommen.

 

Das Team bewertete zwei Szenarien:

  1. mpMRT PI-RADS-Score von 1 und 2 als negativ und
  2. mpMRT PI-RADS-Score von 1, 2 und 3 als negativ.

 

Wurde ein PCa diagnostiziert, wurde das Karzinom gemäß Gleason-Nomenklatur der ISUP klassifiziert. Ein csPCa wurde definiert als ISUP ≥2.

Im Falle einer PCa-Diagnose wurde das Karzinom gemäß Gleason-Nomenklatur der internationalen Gesellschaft für urologische Pathologie (International Society of Urological Pathology, ISUP) klassifiziert. Ein csPCa wurde dabei definiert als ISUP ≥2.

 

Ergebnisse

 

Klinische und Patienten-Charakteristika

 

Das mediane Alter der Patienten lag bei 68 Jahren (IQR 65-73), der mediane PSA-Wert bei 9,41NGO/ml (6,40-19,54) und das mediane Prostatavolumen betrug 116,5 cm3 (IQR 86,5-155). 23 Patienten (57,5%) befanden sich in medizinischer Behandlung mit 5-α-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI).

 

mpMRI und Biopsie-Befunde

 

Die mpMRI-Ergebnisse klassifizierten 20 (50%) Patienten mit einem PI-RADS-Score von 2, 12 (30%) mit PI-RADS 3, 6 (15%) mit PI-RADS 4 und 2 (5%) mit PI-RADS 5. Das Ergebnis der Biopsie ergab: Bei knapp zwei Drittel der Patienten (n=27, 67,5%) wurde ein gutartiger Befund diagnostiziert. 5 Patienten (12,5%) zeigten einen ISUP von 1 und 6 (15%) einen ISUP 2. Jeweils ein Patient (2,5%) wies einen ISUP 3 bzw. 4 auf. Die Zusammenhänge von mpMRT- und Biopsie-Befunden zeigt Tabelle 2.

 

Tabelle 2: Zusammenhang zwischen mpMRT und Biopsie-Befunden
Biopsie-Ergebnis (n)

Szenario 1

 

Bei Betrachtung von Szenario 1 (PI-RADS 1 und 2 als negativ) lagen Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und Genauigkeit der mpMRT für jeden Prostatakrebs bei 76,9% vs. 63% vs. 50% vs. 85% vs. 67,5%. Für ein csPCa betrugen die Ergebnisse bei den gleichen Messungen entsprechend 87,5% vs. 59,4% vs. 35% vs. 95% vs. 65% (Tabelle 3).

 

Szenario 2

 

In Bezug auf Szenario 2 (PI-RADS 1, 2 und 3 als negativ) waren Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und Genauigkeit der mpMRT für jeden Prostatakrebs bei 53,8% vs. 96,3% vs. 87,5% vs. 81,3% vs. 82,5%. Für ein csPCa betrugen die Ergebnisse für die gleichen Messungen entsprechend 75% vs. 93,8% vs. 75% vs. 93,8% vs. 90% (Tabelle 3).

 

Tabelle 3: Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV und Genauigkeit der mpMRT

Univariate Analysen

 

In den univariaten Analysen erwiesen sich nur eine negative mpMRT [Odds Ratio (OR) 10,23 (1,12-93,34), p=0,03 für Szenario 1 und OR 45,00 (5,25-385,17), p=0,001 für Szenario 2] und das Prostatavolumen [OR 1,05 (1,01-1,09), p=0,01] als signifikante Prädiktoren für einen negativen oder einen ISUP 1 Biopsie-Befund.


Bewertung der Ergebnisse

 

Die vorliegende Studie zeigte, dass selbst bei PCa-Patienten mit PI-RADS 4 und 5 die mediane PSA-Dichte bei <8% (0,08 ng/ml/cm3) lag. Bei 6 dieser Patienten (75%) wurde ein csPCa festgestellt. Diese Daten stimmen nicht mit der von Aminsharifi et al.3 veröffentlichten Studie überein. In dieser Studie korrelierte ein Cut-off-Wert der medianen PSA-Dichte <0,08 ng/ml/cm3 mit einem 96%-igen NPV für ein Prostatakarzinom von ISUP 2 oder höher.

 

Hinsichtlich falsch negativer Ergebnisse, wurde nur bei einem Patienten, der als PI-RADS 2 klassifiziert war, in 4 von 14 Gewebeproben ein csPCa von ISUP 2 identifiziert. Dieser Patient hatte ein Prostatavolumen von 63cm3, einen Gesamt-PSA-Wert von 3,94ng/ml (unter 5-ARI-Therapie), einen Quotient-freies PSA/Gesamt-PSA von 28% und eine PSA-Dichte von 0,06ng/ml/cm3.

 

Die Studienautoren schließen aus ihren Ergebnissen,, dass BPH-Patienten mit chirurgischer Indikation und hohen PSA-Werten, bei denen jedoch eine negative mpMRT vorliegt (PI-RADS-Score 1, 2 und sogar 3), unabhängig von der PSA-Dichte eine Prostatabiopsie vor der endgültigen Behandlung sicher vermeiden können.

 

Wie die Studienautoren darlegen, gehören zu den Einschränkungen der Studie, dass es sich um eine retrospektive kleinen Stichprobenanalyse handelt. Zudem spiegeln die TRUS-Biopsie und die MRT-TRUS-Fusionsbiopsie als Referenzstandard möglicherweise nicht die Ergebnisse eines „Whole-Mount-Panels“ wider, auch wenn die klinischen Entscheidungen auf diesen Ergebnissen basieren. Ferner bewerteten drei verschiedene Radiologen die mpMRT-Bilder – ob die Radiologen in ihren Ergebnissen übereinstimmen, wurde angesichts der kleinen Stichprobe nicht beurteilt.


Fazit

 

Die Studienautoren kommen zu dem Schluss, dass eine negative mpMRT gemäß PI-RADS-Klassifikation (Version 2) aufgrund ihres hohen negativen Vorhersagewertes bei BPH-Patienten mit erhöhtem PSA-Wert und chirurgischer Indikation unnötige Biopsien vermeiden könnte.

REFERENZEN