Nicht-
metastasiertes
PCa: RT
versus RP
 

Radikale Prostatektomie – der bessere Weg zum längeren Leben?

 

FÜR SIE GELESEN!

 

Heiß diskutiert in der Uro-Onkologie: Sollen Patienten mit einem lokalisierten, nicht-metastasierten PCa eher eine RT oder RP erhalten? Eine Arbeitsgruppe um Justin D Oake aus Winnipeg, Kanada, ging dieser Fragestellung in einer retrospektiven Kohortenstudie mit 4.435 Patienten nach.


Summary

 

Ob eine radikale Prostatektomie (RP) oder eine Strahlentherapie (externe Strahlentherapie/Brachytherapie, RT) bei nicht-metastasiertem Prostatakrebs (PCa) die bessere Therapieroption darstellt, ist in der Uro-Onkologie ein umfassend diskutiertes Thema. Eine Arbeitsgruppe um Justin D Oake (Winnipeg, Kanada)1 untersuchte diese Fragestellung in einer retrospektiven Kohortenstudie mit Daten des Gesundheitssystems der kanadischen Provinz Manitoba. In die Studie aufgenommen wurden 4.435 Patienten, bei denen zwischen 2004 bis 2016 ein lokalisiertes PCa diagnostiziert wurde, das entweder mit einer RP (n=2.540) oder RT (n=1.895) behandelt wurde. Patienten mit RP, die im Anschluss daran eine adjuvante oder kurative RT erhielten, wurden in die RP-Gruppe eingeschlossen (n=661).

Primäre Endpunkte waren Gesamtmortalität und die Prostatakrebs-spezifische Mortalität (PCSM).

 

Während des Studienzeitraums unterzogen sich 2.540 Patienten einer RP und 1.895 Patienten einer RT. Nach 5 Jahren waren in der RP-Gruppe noch deutlich mehr Patienten am Leben, verglichen mit der RT-Gruppe (unbereinigtes 5-Jahres-Gesamtüberleben (OS): 95,52% vs. 84,55% p<0,0001). In den „inverse probability of treatment weighting“ (IPTW)* -bereinigten Cox-Regressionsanalysen wiesen die Patienten der RT-Gruppe im Vergleich zu den Patienten der RP-Gruppe eine fast doppelt so hohe Mortalitätsrate [Hazard Ratio (HR) 1,93, 95%-KI 1,65-2,26, p<0,0001] und eine fast 4-mal so hohe PCSM (HR 3,98, 95%-KI 2,89-5,49; p<0,0001) auf, gegenüber der RP-Gruppe.

 

Die Studienautoren kommen aufgrund der Ergebnisse der vorliegenden Studie zu dem Schluss, dass eine RT bei Patienten mit lokalisiertem PCa zu schlechteren Therapieeffekten führt als eine RP.

 

*Bei IPTW handelt es sich um eine statistische Methode zur Bildung von Gruppen, die sich sonst bei der Untersuchung der Wirkung einer Behandlung oder Exposition ähnlich sind. Jedem Individuum in der Kohorte wird ein Gewicht zugewiesen, das auf der Wahrscheinlichkeit basiert, dass es dem zu untersuchenden Behandlungseffekt ausgesetzt wäre. Die Anwendung dieses Gewichts bei der Durchführung statistischer Tests oder Regressionsmodelle reduziert oder beseitigt die Auswirkungen von Störfaktoren. Begriffserklärung IPTW: http://mchp-appserv.cpe.umanitoba.ca/viewDefinition.php?printer=Y&definitionID=104772


Details

 

Hintergrund und Forschungsstand

 

Was ist die bessere Therapieoption für Patienten mit lokalisiertem PCa – eine RP oder RT? In der Uro-Onkologie gehört diese Fragestellung zu den meistdiskutierten Themen.

 

Laut Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Leitlinien sind RP und RT in Bezug auf ihre Wirksamkeit vergleichbar. Allerdings: Diese Aussage ist weitgehend darauf zurückzuführen, dass es keine stichhaltigen Beweise für Unterschiede zwischen den beiden Methoden gibt, sondern eher Belege für ihre Gleichwertigkeit.

 

Was ist die bessere Therapieoption für Patienten mit lokalisiertem PCa – eine RP oder RT? In der Uro-Onkologie gehört diese Fragestellung zu den meistdiskutierten Themen.In der bisher umfassendsten und robustesten Meta-Analyse von Wallis et al.2 war RT gegenüber RP bezüglich des krebsspezifischen Überlebens (CSS) und OS unterlegen. Da sich ein Großteil der in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien auf sehr ausgewählte Studienpopulationen mit speziellen Einschlusskriterien stützte, sind die Ergebnisse möglicherweise auf diese Populationen beschränkt. Die lang ersehnten Ergebnisse der ProtecT-Studie3 – ein Vergleich von RP, RT und Active Surveillance – zeigten hingegen keinen Unterschied bezüglich der Überlebensdaten zwischen den drei Behandlungsansätzen. Jedoch wird diskutiert, ob die Aussagekraft der Studie reduziert sein könnte, weil die meisten der eingeschlossenen Patienten ein PCa mit geringem Risiko aufwiesen und dadurch die statistische Aussagekraft reduziert war. Erste Ergebnisse einer aktuell laufenden randomisierten kontrollierten Studie (SPCG-15) zu dieser Fragestellung werden nicht vor 2027 erwartet.4

 

Fragestellung und Methodik

 

Eine Arbeitsgruppe um Justin D Oake (Winnipeg, Kanada) führte jetzt eine retrospektive Kohortenstudie durch. In dieser Studie wurden mehrere administrative Datensätze miteinander verknüpft, um die Patienten zu identifizieren, bei denen zwischen 2004 bis 2016 in der Provinz Manitoba, Kanada, ein PCa diagnostiziert wurde und die anschließend entweder eine RP oder RT erhielten.

 

Ausgeschlossen wurden Patienten mit metastasierendem PCa sowie unvollständigen Unterlagen, ebenso wie Patienten, die weder mit RP noch mit RT behandelt wurden. Patienten, die sich einer RP unterzogen, gefolgt von adjuvanter oder kurativer RT, wurden in der Studie in die RP-Gruppe aufgenommen (n=661).

Das histologische Grading wurde in niedrig (gut differenziert oder mäßig differenziert) und hoch (schlecht differenziert oder undifferenziert) aufgeteilt, und das Krankheitsstadium gemäß des American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual (Auflage 6) bestimmt. Patienten aus der Studienkohorte wurde bis zum Tod, dem Wegzug aus der Provinz Manitoba oder bis zum Studienende am 31. Dezember 2016 nachverfolgt.

 

Primäre Endpunkte waren Gesamtmortalität und PCSM.

 

Ergebnisse
Ausgangs- und Patienten-Charakteristika

 

Zwischen dem 1. Januar 2004 und dem 31. Dezember 2016 identifizierte das Team 4.435 Patienten, bei denen in der kanadischen Provinz Manitoba ein nicht metastasiertes PCa diagnostiziert wurde. Davon wurden 2.540 operiert (RP-Gruppe) und 1.895 unterzogen sich einer RT (RT-Gruppe). Verglichen mit der RT-Gruppe war die RP-Gruppe signifikant jünger (mittleres Alter von 62,6 ± 6,3 Jahre vs. 71,6 ± 6,5 Jahre, p<0,0001) und wies weniger Komorbiditäten auf (p<0,0001). Von den Patienten, die sich einer RP unterzogen, waren 61,6% an einem PCa im Stadium-II gemäß AJCC erkrankt, verglichen mit 93,3% in der RT-Gruppe (p<0,0001).

 

Überlebensdaten

 

Für Patienten, die während des Studienzeitraums verstarben, lag die mediane Nachbeobachtungszeit bei 5,62 Jahren (IQR 2,9-8,7 Jahre) in der RP-Gruppe und bei 4,3 Jahren (IQR 1,5-7,3 Jahre) in der RT-Gruppe. Bei Patienten, die im Laufe des Follow-up nicht verstorben waren, betrug die mediane Nachbeobachtungszeit entsprechend 6,9 (IQR 3,5-10,2) vs. 5,5 Jahre (IQR 2,9-8,5).

5 Jahre nach der ersten Behandlung waren in der RT-Gruppe rund dreimal so viele Patienten verstorben wie in der RP-Gruppe (kumulierte Inzidenz der Gesamtmortalität: 15,45% vs. 4,48% p<0,0001).

 

Gesamtmortalität

 

In den multivariaten Analysen war die Gesamtmortalitätsrate in der RT-Gruppe 3,46-mal (95%-KI 2,94-4,07, p<0,0001) höher, verglichen mit der RP-Gruppe. Nach Bereinigung der demographischen und klinisch-pathologischen Variablen sank die Rate auf 1,82 (95%-KI 1,47-2,24, p<0,0001).

 

Weitere statistische Analysen zeigten, dass die Patienten der RT-Gruppe im Vergleich zu den Patienten der RP-Gruppen eine fast doppelt so hohe Mortalitätsrate aufwiesen: So ergab die IPTW angepasste Cox-Regressionsanalyse, dass die Patienten in der RT-Gruppe eine 1,93-mal (95%-KI 1,65-2,26, p<0,0001) höhere Gesamtmortalitätsrate aufweisen gegenüber der RP-Gruppe. Bei Patienten, deren PSA-Wert vor Behandlungsbeginn bekannt war, zeigte eine um diesen Wert angepasste Sensitivitätsanalyse ebenfalls eine fast doppelt so hohe Gesamtmortalität in der RT-Gruppe [IPTW-bereinigtes Cox Hazard-Verhältnis: 1,92 (1,56-2,37), p<0,0001)]. Laut einer weiteren Sensitivitätsanalyse, die die Subgruppe Patienten im Alter von 55-69 Jahren einschloss und die laut AJCC ein PCa in Stadium II aufwiesen, war das Mortalitätsrisiko in der RT-Gruppe ebenfalls 2,05-mal so hoch (95%-KI 1,55-2,72, p<0,0001). In der Sensitivitätsanalyse, ohne die nach zwei Jahren zensierten Patienten (ohne Ereignis), wurde für die RT-Gruppe eine um 1,76 erhöhte (95%-KI 1,46-2,12, p<0,0001) Gesamtmortalität berichtet.

 

Prostatakrebs-spezifische Mortalität

 

In den multivariaten Analysen zeigte die RT-Gruppe eine um 3,90 (95%-KI 2,87-5,31, p<0,0001) höhere PCSM-Rate gegenüber der RP-Gruppe. Nach Kontrolle demographischer und klinisch-pathologischer Variablen, waren in der RT-Gruppe 2,41-mal so viele Patienten (95%-KI 1,60-3,62, p<0,0001) an ihrem PCa verstorben. In den IPTW-angepassten Analysen hatte die RT-Gruppe gegenüber der RP-Gruppe eine knapp viermal so hohe PCSM [Hazard Ratio 3,98 (95%-KI 2,89-5,49, p<0,0001)]. In den Sensitivitätsanalysen, die um den letzten verfügbaren PSA-Wert bereinigt wurden, wurde für die Patienten der RT-Gruppe eine IPTW-angepasste Hazard Ratio von 4,10 (2,67-6,29) berechnet (p<0,0001). Darüber hinaus wurde eine Sensitivitätsanalyse mit Patienten in der Altersgruppe von 55-69 Jahren und einem PCa im Stadium II gemäß AJCC, durchgeführt: In dieser Analyse hatten Patienten der RT-Gruppe ein 9,44-mal so hohes Risiko, an ihrem PCa zu versterben (95%-KI, 4,09-21,81, p<0,0001). In der Sensitivitätsanalyse, ohne die nach zwei Jahren zensierten Patienten, war die PCSM-Rate in der RT-Gruppe mit 2,97 knapp 3-mal so hoch (95%-KI 2,03-4,33, p<0,0001) im Vergleich zur RP-Gruppe.


Bewertung der Ergebnisse

 

In der vorliegenden retrospektiven Kohortenstudie mit an einem nicht-metastasierten PCa erkrankten Patienten, war eine RT mit einem mehr als 4-fach höheren Risiko bzgl. der PCSM und einem rund 3-fach erhöhten Risiko für einen Tod jeglicher Ursache assoziiert, verglichen mit einer RP. Die Ergebnisse blieben auch nach der Kontrolle diverser Störvariablen (Alter, Komorbiditäten Einkommen, Krankheitsstadium etc.) und in Subgruppen- sowie Sensitivitätsanalysen bestehen. Hierzu wurden statistische Verfahren angewendet, die sich besonders für Auswertungen von Studienkohorten eignen, bei denen eine Randomisierung nicht möglich war (Propensity-Score-Methode). Daher lassen die vorliegenden Ergebnisse laut Studienautoren den Schluss zu, dass eine RT bei Patienten mit einem nicht-metastasierten PCa einer RP gegenüber unterlegen ist. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer schwedischen Beobachtungsstudie.5 In dieser Studie war eine RT ebenfalls mit einer höheren PCSM bei nicht metastasiertem PCa assoziiert.

 

In der vorliegenden Studie konnte anhand einer „Real-Word-Kohorte“ gezeigt werden, dass eine RP gegenüber einer RT hinsichtlich des Gesamtüberlebens überlegen ist. Wie die Studienautoren erläutern, waren die in ihrer retrospektiven Kohortenstudie vorgefundenen OS-Unterschiede jedoch zu erwarten. Der Grund: die Patienten in der RT-Gruppe waren älter und litten zudem häufiger an Komorbiditäten. Daher antizipierten die Studienautoren in dieser Gruppe höhere Raten bzgl. der Gesamtmortalität. Allerdings wurde bei den mit RT behandelten Patienten auch eine höhere PCSM beobachtet – dieses Ergebnis blieb auch bei Kontrolle von Alter, Komorbidität und Krankheitsstadium bestehen.

 

Zu den Stärken der Studie rechnen die Studienautoren, dass eine repräsentative Stichprobe der Bevölkerung Manitobas anhand einer umfassenden Datenbank ausgewertet werden konnte, die alle PCa-Therapien in der Provinz erfasste. Zudem wurden alle Patienten von Strahlenonkologen des Urogenitaltraktes desselben Uniklinikums behandelt, wodurch Unterschiede in der Therapiequalität auf ein Minimum reduziert werden konnten.


Fazit

 

In der vorliegenden Studie war bei Patienten mit einem lokalisierten PCa eine RT gegenüber der RP sowohl mit einem kürzeren Gesamtüberleben als auch mit einer höheren PCSM assoziiert.

REFERENZEN