Der UroBlog von
Prof. Frank König
(Berlin)
 

Paradigmenwechsel bei der initialen Therapie des metastasierten kastrationsnaiven Prostatakarzinoms (mCNPC)

 

Herr Peter Mustermann (Jahrgang 1943) besucht im Jahr 2020 erstmals eine urologische Praxis in Deutschland. Er berichtet über dysurische Beschwerden mit abgeschwächtem Harnstrahl und häufigem Harndrang. Auf Nachfrage werden außerdem in letzter Zeit zunehmende Rückenschmerzen angegeben. Die Ultraschall-Untersuchung ergibt eine leicht vergrößerte Prostata und die digitale rektale Untersuchung einen holzharten rechten Seitenlappen. Der V.a. ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom wird zunächst durch einen PSA- Wert von >600 ng/ml und später durch die Prostatabiopsie mit dem Nachweis eines Gl.4+5 Tumors bestätigt. In der folgenden Diagnostik zeigt sich eine ausgedehnte ossäre Metastasierung der gesamten Wirbelsäule, des Beckens und der Rippen ohne Anhalt für viszerale Metastasen.

 

Für mehrere Generationen von Urologen war die Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten sehr einfach zu treffen und bestand da alternativlos in der alleinigen chirurgischen bzw. medikamentösen Kastration (AndrogenDeprivationsTherapie- ADT) des Patienten.

 

In den letzten Jahren wurden allerdings in kurzen Abständen mehrere prospektive Studien veröffentlicht, welche im Ergebnis zu zahlreichen neuen Therapieoptionen führten. Zunächst war die Sache noch überschaubar. Die CHAARTED- und STAMPEDE- Daten haben gezeigt, dass bei einer sog. high volume- Metastasierung (≥ 4 Knochenmetastasen mit ≥ 1 Metastase außerhalb der WS bzw. Becken oder Viszeralmetastasen) die Patienten von einer primären Chemotherapie mit Docetaxel in Kombination mit der ADT profitieren und das mit einem bis dahin nie gesehenem Überlebensvorteil von über 16 Monaten. Kaum hatte sich dieser Standard etabliert, wurden die Ergebnisse der LATITUDE-Studie veröffentlicht mit ähnlich bahnbrechenden Resultaten. Es wurde nachgewiesen, dass die primäre Kombinationstherapie von ADT+ Abirateron bei high risk- Patienten (2 von 3 Parametern: Gleason-Score ≥ 8; ≥ 3 Knochenmetastasen; Viszeralmetastasen) ebenfalls zu einer durchschnittlichen Verlängerung des Überlebens von knapp 17 Monaten führt. In der Folge war es eine Glaubensfrage ob der niedergelassene Kollege eher auf die Chemo- oder die optimierte Hormontherapie bei diesen Hochrisikopatienten setzte. In den letzten Monaten fiel dann auch noch die letzte Bastion für den alleinigen Einsatz der ADT. In zwei Studien mit Einschluss der sog. all-comer- Population, also alle Stadien des mCNPC, konnte nun sowohl für Enzalutamid (ENZAMET) als auch für Apalutamid (TITAN) jeweils in Kombination mit der ADT ein OS- und PFS- Vorteil nachgewiesen werden.

 

Die Zukunft wird sicher nicht einfacher. Es ist wahrscheinlich nur eine Frage der Zeit, dass weitere effektive Kombinationstherapien zur Verfügung stehen. Die ARASENS- Studie untersucht aktuell den möglichen Vorteil der Triple-Therapie mit Docetaxel/ADT/Darolutamid und die PEACE1- Studie mit Docetaxel/ADT/Abirateron. Aber auch neue Substanzen wie z.B. PARP-; TRK- sowie PD1/PDL1- Inhibitoren drängen auf den Markt und werden gehäuft zum Einsatz kommen sobald Biomarker im Rahmen der personalisierten Therapie flächendeckend zur Verfügung stehen. Aber wir sollten mit Zuversicht auf diese Vielfalt schauen. Auf Grund der mannigfaltigen Therapiemöglichkeiten werden ähnlich wie beim Nierenzellkarzinom die Überlebenszeiten weiter verbessert werden bei gleichzeitiger Abnahme der Nebenwirkungen. Wir stehen sicherlich erst am Anfang dieser Umwälzung und die nächsten Jahre werden mehr als spannend. Eins wird aber auch immer klarer, die Zulassungsstudien für neue Medikamente sind nur die eine Seite der Medaille. Es wird vor allem darauf ankommen den alltäglichen Einsatzes neuer Präparate in der Praxis regelmäßig im Rahmen von Versorgungsstudien zu dokumentieren, um basierend auf diesen essentiell wichtigen Daten den optimalen Einsatz der modernen Substanzen zu definieren.

 

FAZIT für die tägliche Praxis heute: Es kommt gewaltig Bewegung in die Therapie des mCNPC! Eines lässt sich aber bereits jetzt festhalten, eine alleinige primäre ADT stellt in der Zukunft nur noch die Ausnahme dar. Allenfalls kommt diese Therapie noch für den hochbetagten multimorbiden Patienten in Frage. Auf Grund der zunehmenden Komplexität der Therapie des PCa in der Zukunft sollte der Patient im Zweifelsfall immer in einem Tumorboard vorgestellt werden. Dadurch erhält der Patient eine auf seinen speziellen Fall zugeschnittene Therapie und der Urologe hat eine wissenschaftlich fundierte Absicherung seiner Therapieentscheidung durch ein Expertengremium.

 

Im Übrigen: Peter Mustermann hätte aktuell in unserer Praxis sicherlich nach Portanlage eine primäre Chemotherapie erhalten, aber das ist wie gesagt eine Glaubensfrage. Einige Kilometer weiter, würde der dort ansässige Urologe wahrscheinlich primär Abirateron verordnen aus Respekt vor den Nebenwirkungen der zytostatischen Therapie. Schlussendlich hätten wir allerdings beide nach den vorliegenden Studiendaten absolut korrekt gehandelt.

 

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