Die Überlebenszeit –
ein schwieriges
Thema
 

Die Überlebenszeit - eine Herausforderung für das Arzt-Patienten-Gespräch

 

FÜR SIE GELESEN!

 

Die verbleibende Lebenszeit – ein kritisches Thema, sowohl für Onkologen als auch für Patienten. Ein Team um M. E. S. Smith-Uffen (Sydney, Australien) verglich jetzt, auf der Arbeitsgrundlage einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie, die geschätzte erwartete Überlebenszeit von an fortgeschrittenem Krebs erkrankten Patienten (n=179) mit den Schätzungen ihrer behandelnden Onkologen (n=26), um Rückschlüsse auf die Arzt-Patienten-Kommunikation zu ziehen.

 

Summary

 

„Wie viel Zeit habe ich noch?“ Das ist eine der zentralen Fragen von Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung. Die Herausforderung liegt im Gespräch über die Prognose. Um Rückschlüsse auf die Arzt-Patienten-Kommunikation zu ziehen, verglich eine Arbeitsgruppe von M. E. S. Smith-Uffen (Sydney, Australien) die geschätzte erwartete Überlebenszeit (estimated survival time, EST) von an fortgeschrittenem Krebs erkrankten Patienten mit den Schätzungen der behandelnden Onkologen. Die Patienten stammten aus einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie (Einschluss erfolgte von April 2014 bis Dezember 2016). Die Studie hatte untersucht, ob eine offizielle Advanced Care Planning (ACP)-Intervention die Wünsche der Patienten hinsichtlich der Behandlung am Lebensende (end of life care, EOLC) besser erfüllen und die Zufriedenheit von Patienten sowie Familienangehörigen mit der Pflege verbessern würde.

 

Beim Einschluss in die ACP-Studie gaben die Patienten an, wie lange sie ihrer Einschätzung nach „bestenfalls, am wahrscheinlichsten sowie im ungünstigsten Fall“ noch leben werden. Diesen drei Szenarien kann man sich aus den Perzentilen einer Gesamtüberlebenskurve nähern. So beschreiben die kürzesten 5-10% der Überlebenszeiten das Worst-Case-Szenario, die mittleren 50% das wahrscheinlichste und die längsten 5-10% das Best-Case-Szenario. Die Onkologen schätzten die Überlebenszeit für jeden ihrer Patienten als "mediane Überlebenszeit einer Gruppe von identischen Patienten". Voraussetzung für den Studieneinschluss war, dass die von den Onkologen abgegebene EST 3-12 Monate betrug.

Die zentralen Ergebnisse der Studie fasst Tabelle 1 zusammen.

 

Ärzte

 

Patienten

 

 

26 Onkologen gaben eine EST für 179 erwachsene Patienten ab

 

132 Patienten gaben keine EST ab:

  • 107 (60%) antworteten mit "Ich weiß es nicht"
  • 17 (9,5%) antworteten mit "Ich möchte diese Frage lieber nicht beantworten“
  • 8 (4,5%) beantworteten die Frage nicht vollständig

 

47 Patienten bestimmten ihre EST in Bezug auf die drei Szenarien – davon schätzten 33 alle drei Szenarien:

  • wahrscheinlichste EST: 40 (22%)
  • beste EST: 41 (23%)
  • schlechteste EST: 37 (21%)

 

 

Mediane OST, alle Patienten: 6,2 Monate

Mediane OST der Patienten, die ihre wahrscheinlichste EST abgaben: 6,3 Monate

 

 

 

Median EST
6,0 Monate

 

 

Median wahrscheinlichste EST
12 Monate

 

Unvoreingenommenheit

56% bestimmten eine längere EST vs. OST

 

85% bestimmten ihre wahrscheinlichste EST länger vs. OST

 

Genauigkeit

27% lagen mit ihrer EST innerhalb der Präzisionskriterien

 

17% lagen mit ihrer wahrscheinlichsten EST innerhalb der Präzisionskriterien

 

Assoziation EST mit OST

EST signifikant mit OST assoziiert
(HR 0,88, 95%-KI 0,82 bis 0,93,
p<0,01).

 

Wahrscheinlichste EST nicht signifikant mit OST assoziiert  
(HR 0,98, 95%-KI 0,96 bis 1,
p=0,08)

 

Tabelle 1: Zusammenfassung der Ergebnisse der Studie von M. E. S. Smith-Uffen et al. Estimating survival in advanced cancer: a comparison of estimates made by oncologists and patients. Supportive Care in Cancer (2020) 28:3399–3407.

 

Die Schätzungen der Onkologen waren unvoreingenommen und signifikant mit der OST assoziiert. Hinzu kommt: Die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Krebs hatten keine Kenntnis über ihre EST oder überschätzten ihre Überlebenszeit im Vergleich zum Arzt – ein Ergebnis, das den Optimierungsbedarf bei der Kommunikation bezüglich der Prognose unterstreicht.

 

Details

Hintergrund

 

Die meisten Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung möchten wissen, wie lange sie noch leben. Das Wissen um die Prognose ermöglicht den Patienten bewusste Entscheidungen über die Versorgung am Lebensende zu treffen. So wählen Patienten mit einem besseren Verständnis ihrer Prognose eher Therapien, bei denen die Lebensqualität im Vordergrund steht. Familienmitglieder und Angehörige sind mit der Pflege zufriedener und kommen mit der Trauer besser zurecht, wenn Prognose und EOLC am Lebensende des Patienten besprochen werden.

 

Laut aktuellem Forschungsstand haben viele Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium lediglich ein begrenztes Verständnis über ihre Prognose und tendieren dazu, ihre wahrscheinliche Überlebenszeit zu überschätzen. Mit Blick auf die Situation der Ärzte stellt es für viele Onkologen eine Herausforderung dar, die Überlebenszeit genau abzuschätzen und so zu erklären, dass sie einerseits eindeutig ist, aber zugleich auch Hoffnung vermittelt und leicht verständlich ist. Wie kürzlich von einer Arbeitsgruppe um M. E. S. Smith-Uffen (Sydney, Australien) – die auch die vorliegende Studie durchgeführt hat – gezeigt, möchten Patienten prognostische Informationen am liebsten in Form von „Worst-Case-, den wahrscheinlichsten und Best-Case-Szenarien“ und nicht als Punktschätzungen erhalten. Diesen drei Szenarien kann man sich aus den Perzentilen einer Gesamtüberlebenskurve nähern. Die kürzesten 5-10% der Überlebenszeiten beschreiben das Worst-Case-Szenario, die mittleren 50% das wahrscheinlichste und die längsten 5-10% das Best-Case-Szenario. Was die Punktschätzungen der Onkologen betrifft, fielen diese zwar für die erwartete Überlebenszeit ungenau aus, während sich einfache Multiplikatoren dieser Punktschätzungen für die Schätzung innerhalb bestimmter Bandbreiten für Worst-Case- (≤ ein Viertel der geschätzten Überlebenszeit), am wahrscheinlichsten (halb- bis doppelt so lange) und Best-Case-Szenarien (≥ 3-mal länger) als genau erwiesen.

 

In der vorliegenden Studie verglich die Arbeitsgruppe jetzt Genauigkeit und prognostische Relevanz der EST, die Onkologen für einzelne Patienten mit fortgeschrittenem Krebs abgaben, mit denen der Patienten-EST, um Rückschlüsse auf die Arzt-Patienten-Kommunikation zu ziehen. Dabei wurde auch geprüft, ob sich die oben beschriebene Multiplikationsmethode auf die Schätzungen der Patienten bezüglich der drei Szenarien übertragen lässt.

 

Patienten & Methodik

 

Die Patienten der vorliegenden Arbeit stammten aus einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie (Einschluss von April 2014 bis Dezember 2016). Die Studie untersuchte, ob eine offizielle ACP-Intervention EOLC-Wünsche der Patienten besser erfüllen und die Zufriedenheit von Patienten und ihrer Familie mit der Pflege verbessern würde. 26 Onkologen hatten Studienpatienten aus 7 Onkologie-Zentren rekrutiert. Pro Arzt wurden im Median 3 Patienten – mit einer vom Onkologen vorgenommenen EST von 3-12 Monaten (Voraussetzung für Studieneinschluss) – aufgenommen (Range: 1 bis 31).

 

Ergebnisse – allgemein

 

Von den 208 Patienten in die ACP-Studie eingeschlossenen Patienten kamen 179 (86%) für die aktuelle Studie in Frage. Der mediane OST der 179 Patienten betrug 6,2 Monate [Interquartilsabstand (IQR) 3,2 bis 11,7 Monate]. 159 (89%) verstarben während der Studie. Bemerkenswert ist, dass 126 (70%) vor Aufnahme in die Studie nicht mit ihrem Onkologen über EOLC sprachen. 107 (60%) hatten keine diesbezügliche Entscheidung getroffen. 54 (30%) lehnten eine Wiederbelebung ab.

 

Ergebnisse – Onkologen

 

Obwohl für den Studieneinschluss vorausgesetzt, wurde die Überlebenszeitschätzung der Onkologen lediglich bei 163 Patienten (91%) zu Studienbeginn dokumentiert. Die mediane EST der Onkologen war 6 Monate (IQR 6 bis 10 Monate). Die häufigsten Schätzungen lagen bei 6, 9 und 12 Monaten.

Rund jede dritte Schätzung (27%; 95%-KI, 19% bis 34%) der Onkologen entsprach den vorgegebenen Präzisionskriterien. Dabei waren die Schätzungen relativ unvoreingenommen:

 

  • 44% (95%-KI 35% bis 53%): kürzere EST vs. OST 
  • 56% (95%-KI 47% bis 65%): längere EST vs. OST

 

Die Schätzungen der Onkologen waren mäßig trennscharf (C-Statistik=0,65, 95%-KI 0,59 bis 0,70, p<0,01) und signifikant mit dem OST assoziiert (HR 0,88, 95%-KI, 0,82 bis 0,93; p<0,01; d. h. für jeden zusätzlichen Monat des vom Onkologen geschätzten Überlebens sank das Sterberisiko für den Patienten um 12%).

 

Ergebnisse – Patienten

 

Die meisten Patienten (n=132) gaben keinerlei Schätzungen ihres Überlebens ab:

  • 107 (60%) antworteten mit "Ich weiß es nicht"
  • 17 (9,5%) antworteten mit "Ich möchte diese Frage lieber nicht beantworten“
  • 8 (4,5%) beantworteten die Frage nicht

 

47 Patienten bestimmten ihre EST für alle drei Szenarien (bestenfalls, am wahrscheinlichsten und im ungünstigsten Fall), davon wurden 70% (33 Patienten) von einem von vier Onkologen behandelt. 40 (22%) schätzten numerisch ihre wahrscheinlichste Überlebenszeit; 41 (23%) schätzten ihre beste Überlebenszeit und 37 (21%) den schlimmsten Fall. Zwischen den Patienten, die eine numerische wahrscheinlichste EST angaben, und denjenigen, die keine EST abgaben, wurde kein OST-Unterschied beobachtet [mediane OST: 6,3 vs. 5,8 Monate]. 33 Patienten schätzten alle drei Szenarien. Die Charakteristika dieser Patienten ähnelten denen der Patienten ohne Schätzung. Eine Ausnahme bildeten die Patienten, die bereit waren, sich wiederbeleben zu lassen: 52% der Patienten, die ihre Überlebenszeit für alle drei Szenarien schätzen, antworteten mit Nein zur Wiederbelebung, bei den Patienten ohne Schätzung waren es 26%.

 

Für die 40 Patienten, die ihre wahrscheinlichste EST bestimmten, war diese mit 12 Monaten (IQR 9 bis 24) knapp doppelt so lang wie die OST [6,3 (IQR 3,2 bis 9,8) Monate] – 17% (95%-KI 0 bis 51%) dieser Patientenschätzungen entsprachen den vorgegebenen Präzisionskriterien. 85% (95%-KI 50% bis 100%) der Patienten vermuteten eine längere wahrscheinlichste EST vs. OST. Die EST der Patienten fiel dabei mäßig diskriminierend aus (C-Statistik 0,64, 95%-KI; 0,53 bis 0,75; p<0,01) und war nicht signifikant mit der OST assoziiert (HR 0,98, 95%-KI 0,96 bis 1, p=0,08). 26% (95%-KI, 0 bis 60%) lagen mit ihrer wahrscheinlichsten EST innerhalb von 3 Monaten ihrer OST, 45% (95%-KI, 12,5% bis 80%) innerhalb von 6 Monaten, 68% (95%-KI, 33% bis 100%) innerhalb von 12 Monaten. Darüber hinaus waren 13% (95%-KI, 0 bis 42%) der Patientenangaben für die wahrscheinlichste EST >2 Jahre länger als ihre OST und 8% (95%-KI, 0 bis 33%) >5 Jahre länger.

 

Bei den 33 Patienten, die alle drei EST-Szenarien bestimmten, schätzten 21 Patienten (64%) das Worst-Case-Szenario am genauesten. Für die 36 Patienten, bei denen sowohl eine EST durch den Onkologen als auch die wahrscheinlichste EST durch den Patienten vorlag, wurde ein Median der Patientenschätzung von 12 Monaten (IQR 9 bis 24) berichtet, während die mediane EST der Onkologen bei 6 Monaten (IQR 6 bis 10) lag; 29 (81%) Patienten schätzten ihre wahrscheinlichste verbleibende Lebenszeit länger ein als die Onkologen.

 

In einer univariablen Analyse war die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Patienten eine Schätzung ihrer eigenen Überlebenszeit abgeben, signifikant geringer; schätzten sie jedoch ihre Überlebenszeit, war die Wahrscheinlichkeit signifikant höher, dass die Schätzung genau war. Keine andere Variable war signifikant mit der Bereitschaft assoziiert, die verbleibende Lebenszeit zu schätzen, oder mit der Fähigkeit, eine genaue Schätzung abzugeben.

 

Bewertung der Ergebnisse

 

In der vorliegenden Studie schätzten die Patienten ihr Überleben genauer ein als die Patienten in anderen Studien. Als Beispiel sei hier eine US-amerikanische Studie von Enzinger et al.1 mit 590 Patienten genannt: 46% der Patientenschätzungen waren mehr als 2 Jahre länger als die OST, (in der vorliegenden Studie waren es 13%), 29% schätzten ihre Überlebenszeit um 5 Jahre länger als die OST (in der vorliegenden Studie waren es 8%). Den Studienautoren ist unklar. Ein Aspekt, warum die Patientenschätzungen in ihrer Studie genauer waren als die der Enzinger-Studie, könnte die relativ kleine Stichprobe sein. Eine mögliche andere Erklärung bieten die unterschiedlichen Zugänge zur Palliativpflege in den USA und Australien. So ist es in Australien – dem Land, in dem die vorliegende Studie durchgeführt wurde – üblich, dass Krebs-Patienten im fortgeschrittenen Stadium einen Palliativmediziner konsultieren, um Symptome behandeln zu lassen und Unterstützung zur Vorbereitung ihres Lebensendes zu erhalten, während sie gleichzeitig von ihrem Onkologen systemisch therapiert werden.

 

 

Es ist nicht klar, ob die Patienten der vorliegenden Studie ihre erwartete Überlebenszeit tatsächlich nicht kannten oder diese – konfrontiert mit der diesbezüglichen Frage – lediglich nicht wahrhaben wollten. Nicht bekannt ist ebenfalls, wie viele der Patienten vor Studienbeginn mit ihrem Onkologen über die zu erwartende Überlebenszeit gesprochen hatten und was dieser ihnen sagte. Interessant ist, dass die meisten (70%) der Patienten, die ihre Überlebenszeit schätzten, von einem von vier Onkologen in die Studie aufgenommen wurden – ein Aspekt, der darauf hindeutet, dass diese vier Onkologen sowohl Prognose als auch die zu erwartende Überlebenszeit eher besprachen als ihre Kollegen.

 

Fazit

 

Die Schätzungen der Onkologen waren signifikant mit dem beobachteten Überleben assoziiert und stellen eine geeignete Grundlage zur Schätzung von Worst-Case-, den wahrscheinlichsten und Best-Case-Szenarien dar. Dass die meisten Patienten berichteten, weder ihre erwartete Überlebenszeit zu kennen oder über EOLC diskutiert zu haben, obwohl ihre Onkologen das Überleben auf weniger als 12 Monate schätzten, bewerten die Studienautoren als besorgniserregend. Aus diesem Grund sei es notwendig, dass Onkologen darin qualifiziert werden, mit Patienten einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, Gespräche über EOLC, Prognose, Ziele und Wünsche zu beginnen.

REFERENZEN