Der UroBlog von
Gastautor Prof.
Martin Schostak
(Magdeburg)

Fokale Therapie 2020 – Wirkung wie bei Standardtherapie –
Nebenwirkungen wie bei Active Surveillance

 

Prostatakrebs als allgegenwärtige Erkrankung, die etwa jeden sechsten Mann in der Bundesrepublik Deutschland früher oder später trifft, ist ein wesentlicher Motor für die (operative) Urologie. Im Laufe der letzten Jahrzehnte ist das Thema allerdings immer komplexer und v.a. im Vorfeld einer Therapie zeitaufwändiger geworden. Die Zeiten, in denen Patienten ohne Diskussion die „einzig wahre“ Therapie kritiklos und am besten sofort, akzeptieren, sind lange vorbei. Wahrscheinlich ist das Internet mit praktisch ungebremstem Zugang zu medizinischen Informationen dafür der Haupttrigger. Risiken und Nebenwirkungen werden heute ebenso hinterfragt wie eine vermeintlich unmittelbare Bedrohung durch die Erkrankung. Dadurch wird nicht nur der ärztliche Alleinanspruch auf die medizinische Wahrheit, sondern auch der gefühlte Wert der Standardtherapien geschwächt, gleichzeitig werden eigentlich seltene Alternativen überproportional sichtbar.

 

Die Kernspintomographie (MRT) hat uns von Blinden zu Sehenden verwandelt.

 

Die sehr hohe Sensitivität und Spezifität dieser Diagnostik macht es insbesondere im Kontext mit einer Fusionsbiopsie möglich, gefährliche Tumore schneller und sicherer zu identifizieren und gleichzeitig überflüssige Biopsien zu vermeiden. Nun wird offenbar, dass es tatsächlich hochbegrenzte Tumore gibt.

 

Der Begriff Fokale Therapie bei Prostatakrebs ist bereits 15 Jahre alt, allerdings erst durch das Zusammengehen mit der MRT als Ausgangs- und Verlaufsuntersuchung wirklich hoffähig geworden. Das Vertrauen in unsere eigenen „Zufalls“-Treffer im Rahmen einer konventionellen TRUS-Biopsie war bis dahin offenbar zu gering. Eine solch schwere diagnostische Schwäche konnte eben nur mit einer Ganzdrüsenbehandlung ausgeglichen werden, was automatisch eine erhebliche Übertherapie für Viele mit sich brachte.

 

Nicht nur in der Medizin, sondern überall im täglichen Leben begegnet uns und unseren Patienten das Konzept einer gezielten Teilbehandlung, z. B. in der Landwirtschaft, wo nicht mehr flächenmäßig alles vernichtet, sondern nach Möglichkeit möglichst gezielt, also Ressourcen- und Umweltschonend, z. B. mit Drohnen, behandelt wird. Der Schluss für den Betroffenen liegt deshalb auch bei Prostatakrebs nahe, ob es nicht genüge, nur den sichtbaren Herd zu therapieren und die übrige, gesunde Vorsteherdrüse zu schonen.

 

Ein gewisser Nachteil der MRT ist allerdings zu beachten. Sie zeigt nur den „harten Kern“ des Tumors, so dass eine fokale Therapie einen Sicherheitsabstand von etwa einem Zentimeter einhalten muss. Dieser Umstand ist ein wesentlicher limitierter Faktor, denn aus Sicht des Autors kann man nur von einer fokalen Therapie sprechen, wenn der größere Teil, also mindestens die Hälfte der Drüse unbehandelt bleibt. Je größer die behandelte Zone, umso geringer ist der potenzielle Vorteil einer gezielten Therapie, nämlich das Vermeiden einer überflüssigen Morbidität. Die Multifokalität bei Prostatakrebs kann selbst in Zentren mit hoher Expertise Deutungsschwierigkeiten verursachen, denn nicht immer ist der sogenannte Indextumor tatsächlich gleichzeitig der größte, der am weitesten fortgeschrittene und der am schlechtesten differenzierte Befund. Dies führt in vielen Zentren dazu, dass jeder sichtbare Herd behandelt wird.

 

Als Mindestziel einer fokalen Therapie soll mit hoher Wahrscheinlichkeit die Notwendigkeit einer weiteren aktiven Therapie, zumindest innerhalb der nächsten paar Jahre, vermieden werden. Das betrifft sowohl das behandelte Areal („In field“) aber auch nicht behandelte Zonen („Out field“).

 

Die Nachsorge sollte dem Ausmaß einer Active Surveillance entsprechen. Dazu gehören heutzutage selbstverständlich sowohl eine primäre MRT und Folge-MRT‘s als auch gezielte sowie systematische Biopsien, denn nur so ist durch die wesentlich präzisere Diagnose eine um etwa 20 % geringere Upgrading- bzw. Progressionsrate zu erzielen.

 

Im Prinzip erwartet den Betroffenen in weiterer Folge eine Active Surveillance, nur eben mit Therapie zu Beginn der Beobachtung.

 

Die zu erwartende Morbidität muss deutlich unter jener einer Standardtherapie liegen, idealerweise im Niveau einer Active Surveillance.

 

Schließlich muss eine valide Salvage-Option gewährleistet sein. Eine „Korrektur“ des Prostataspezifischen Antigens (PSA) kann hingegen kein Ziel sein, weil ein größerer Teil der Drüse nicht behandelt wird.

 

Was leisten die zur Verfügung stehenden Techniken?

 

Es gibt nur eine große randomisierte Phase III-Studie, die eine fokale Therapie gegen eine Standardtherapie systematisch überprüft (Evidenzelevel 1b). Die darin adressierte TOOKAD-Therapie vergleicht eine Halbseitenbehandlung mit Active Surveillance bei 413 Patienten mit Niedrigrisikoprostatakrebs. Die hohe Evidenz und die hochkarätige Publikation dieser Studie steht allerdings mäßigen Ergebnissen gegenüber, denn die Progressionsrate ist in beiden Gruppen relativ hoch. Wahrscheinlichster Grund ist eine ungenügende Selektion, denn die Studie lief in der Vor-MRT-Ära, also nur mit TRUS-Biopsien.

 

Alle anderen Verfahren sind lediglich in Phase II-Studien oder Anwendungs-beobachtungen publiziert, dafür sind die erzielten Ergebnisse zum Teil wesentlich besser. Wird das Ziel einer Nichtnotwendigkeit weiterer Therapie als wesentlich angesehen, erreichen Behandlungsverfahren, z. B. mit hochintensivem fokussierten Ultraschall (HIFU), Kryotherapie oder anderen Energieformen, etwa eine Effektivität von 90 % auf 3-5 Jahre, was bei Patienten mit niedrigerem und mittleren Risiko ungefähr der Erwartungshaltung gegenüber einer Standardtherapie entspricht.

 

Rein technisch ist allerdings nicht jede Therapie für jede Region in der Prostata gleich gut geeignet. Eine individualisierte „a la Carte“-Auswahl, je nach Tumorlokalisation und Größe, ist deshalb erforderlich. So sind z. B. posteriore Läsionen sehr gut mit HIFU, anteriore hingegen besser mit Kryo und apikale Läsionen gut mit Brachytherapie zu behandeln. Idealerweise gehört deshalb eine Auswahl von sich ergänzenden Verfahren in das Portfolio.

 

Gibt es Salvage-Optionen?

 

Das Konzept einer fokalen Therapie ist noch relativ jung, dementsprechend kann es keine großen u.v.a. langjährigen Serien zu Salvage-Verfahren nach dieser Therapie geben. Die relativ kleinen Studien, die eine primäre Therapie mit einer Salvage-Therapie nach fokaler Therapie vergleichen, dokumentieren allerdings akzeptable Ergebnisse mit nur minimal schlechterem onkologischen und/oder funktionellen Ausgang.

 

Das Setting für die Selektion geeigneter Patienten in der jeweiligen Einrichtung ist am Ende entscheidend für den Erfolg einer fokalen Therapie. Nur wenn eine hochqualitative Kernspintomographie und eine gezielte Biopsie mit reproduzierbarer Lage der Nadel zur Verfügung stehen und zudem interdisziplinär neutral und vollständig beraten wird, kann eine fokale Therapie für den Betroffenen und den Therapeuten als wirklich erfolgreiches Konzept durchgeführt werden.

 

Eine fokale Therapie muss zudem transparente und nachvollziehbare Preise haben, die sich maximal am Niveau von Ganzdrüsenbehandlungen orientieren.