Der UroBlog von Dr.
Thomas Oliver Henkel
(Berlin)
 

Gehört die Prostatabiopsie zu den Kernkompetenzen der Niederlassung?

 

Abklärungsbedürftiger PSA Anstieg

 

„Guten Morgen Herr Schramm - nehmen Sie ruhig Platz, wir müssen uns heute wegen Ihrem aktuellen PSA Wert unterhalten. Ihre Prostatabiopsie vor eineinhalb Jahren hatte keinen Karzinomnachweis ergeben, aber jetzt ist der PSA Wert weiterhin angestiegen.“

 

Ein Szenario aus dem urologischen Praxisalltag, das wir allzu gut kennen. Ab sofort muss entschieden werden, wie es für den Patienten weitergehen soll. Ggf. hat er bereits selbst recherchiert und bringt eine Liste voller Fragen zum PSA- Befundgespräch mit. Ansonsten wird der Urologe alle Informationen vermitteln. Wie das Gespräch auch beginnt, am Ende stehen immer mehrere Entscheidungen, die im Rahmen des Arzt-Patienten Gesprächs getroffen werden müssen. Auch die in der Folge notwendige Organisation muss vom dem Praxisteam übernommen werden.

 

Vor einem Jahrzehnt führte diese Situation zu einer schnellen Entscheidung: Der Patient wurde über die transrektale Biopsie aufgeklärt, die anschließend relativ zeitnah in der eigenen urologischen Praxis durchgeführt wurde, meist als 12´er Biopsie.

 

Im Zeitalter der mpMRT Untersuchung

 

Heute sieht der urologische Alltag diesbezüglich ganz anders aus: Seit Einführung der multiparametrischen MRT-Untersuchung (mpMRT) wird die Diagnostik hinsichtlich eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms aufgewertet. Mittels einer standardisierte PI-RADS Klassifikation kann der Radiologe bestimmte Areale der Prostata als „wahrscheinlich Karzinom“ oder „höchstwahrscheinlich Karzinom“ bewerten. Mit dieser Information kann der Urologe die Nadelführung bei der Prostatabiopsie zielsicherer durchführen und die Detektionsrate eines behandlungswürdigen Befundes verbessern. Diese Form der Prostatabiopsie wird als kognitive Biopsie bezeichnet, bei der vor allem die Expertise des Urologen gefragt ist. Denn nur der Urologe kann bei der Biopsie die drei Dimensionen der Prostata erkennen.

 

Schließlich wird in der PI-RADS Befundung einer mpMRT Untersuchung eine Skizze der Prostata in 34 Sektoren aufgeteilt und die auffälligen Läsionen vom Radiologen eingezeichnet. Diese kognitive, Läsions-gezielte Form der Prostatabiopsie ist durchaus anspruchsvoller als die früheren systematischen 12´er Prostatabiopsien, die seit Jahren als Standard in den urologischen Praxen bundesweit durchgeführt werden.

 

MRT-gestützte Fusionsbiopsie

 

Eine technisch aufwendigere Form der Prostatabiopsie ist die MRT-gestützte Fusionsbiopsie. Hier können die Bilder-Sequenzen der MRT-Untersuchung mit den Live-Ultraschallbildern übereinander projiziert werden, um die Genauigkeit der Computer-gesteuerten Biopsie zu optimieren.

 

Da die Investition in die notwendigen Gerätschaften zwischen 80.000,- bis 220.00,- Euro liegt, stellt dies für eine Einzelpraxis und für die meisten Gemeinschaftspraxen eine wirtschaftliche Herausforderung dar – selbst mit einem umfangreichen Zuweiser-Netzwerk im Rücken. Daher wird die Fusionsbiopsie hauptsächlich von den Kliniken in Ballungsgebieten angeboten, die über eine ausreichende Anzahl an zuweisenden Kollegen verfügen.

 

Keine Prostatabiopsie mehr in die Praxis durchführen?

 

Um mit dem technischen Fortschritt der kognitiven Biopsie mitzuhalten, muss die niedergelassene Kollegin bzw. der Kollege sich stetig weiterbilden, was neben der oben genannten Investition zusätzlich Zeit und Kosten verursacht. Weshalb sollten die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen das also umsetzen?

 

Einerseits erfordert dies viel Zeit, die vielleicht nicht in dem Maße zur Verfügung steht. Erschwerend kommt hinzu, dass die Durchführung der Prostatabiopsie für den GKV-Patienten für die urologische Praxis nicht gewinnbringend ist und schon allein deshalb immer weniger von den niedergelassenen Kollegen angeboten wird. Dies gilt sowohl für die „Standard-12er-Biopsie“ als auch – erst recht – für die neue kognitive Form.

 

Die Zunahme der Antibiotika- Resistenzen, die Antibiotikaauswahl und die Durchführung eines rektalen Abstriches sind weitere Gründe, weshalb auch die transrektale systematische Biopsie immer weniger in den Praxen durchgeführt wird.

Vielmehr überweisen die urologischen Praxen vermehrt an Kliniken, um die Biopsie dort durchführen zu lassen.

 

Ist diese Tendenz jedoch die richtige Entwicklung? Dürfen wir eine jahrzehntelange „Kernkompetenz der Niederlassung“ wirklich den urologischen Kliniken überlassen? Wollen wir niedergelassene Urologen tatsächlich die Verantwortung für die Durchführung der (kognitiven) Biopsie abgeben und unsere Expertise zukünftig verlieren?

 

Die Antwort lautet: „Nein – auf keinen Fall!“

 

„Premium Angebot“ der Klinik

 

Aktuell verbreitet sich innerhalb Deutschlands eine Tendenz, dass urologische Kliniken ein „unwiderstehliches“ Angebot machen: Nämlich die „kostenlose“ Durchführung einer mpMRT Untersuchung/Biopsie.

 

Für die niedergelassenen Urologen bietet das gleich zwei Vorteile auf einmal. Erstens müssen sie die doch mit einigen Risiken behaftete Biopsie nicht mehr selbst durchführen und sich auch nicht für die neue kognitive Form ausbilden lassen. Zweitens übernimmt die Klinik auch gleich die ganze Organisation, sodass das Praxisteam entlastet wird.

 

Der klare Nachteil: Das Standing des niedergelassenen Urologen wird eindeutig gemindert! Wollen wir das?

 

Denn das „kostenlose“ Angebot der mpMRT Untersuchung in der Klinik führt meist automatisch zu einem Folgetermin für die Durchführung der Fusionsbiopsie und kulminiert in der Terminierung für die Durchführung der radikalen Prostatektomie. Schlimmstenfalls sieht der Patient seinen Urologen erst nach der Prostatektomie wieder.

 

Ist das nun „schlimm“ oder nur praktisch? Hier scheiden sich sicher die urologischen Geister.

 

Denn einerseits spart es dem niedergelassenen Urologen die zum Teil zeitraubende organisatorische Abstimmung mit einem Radiologen und vor allem die Diskussion mit den Patienten über die Kosten für eine mpMRT. Außerdem muss er sich um die anschließend anstehende Prostatabiopsie nicht kümmern.

 

Andererseits schreiben die S3-Leitlinien vor, dass jeder neu-diagnostizierte Prostatakarzinom-Patient über alle Therapieoptionen von seinem Urologen aufgeklärt werden soll. Dies können wir aber nicht mehr gewährleisten, wenn der Patient im „Klinik-Automatismus“ verschwindet und erst nach der Prostatektomie wieder auftaucht.

 

Ein weiterer Nachteil für die Niedergelassenen ist die Tatsache, dass die Expertise zur Durchführung einer Biopsie für Privatpatienten nachlässt, wenn die (zahlenmäßig meist überlegene Gruppe) der GKV-Patienten abgegeben wird.

In diesem Zusammenhang ist auch ein weiterer Punkt von Bedeutung: Wie lange können die Kliniken das leisten?

 

Dramatischer Anstieg von Fusionsbiospien in primärem bzw. sekundärem Setting in der Klinik

 

Seit Einführung der mpMRT Untersuchung in die Diagnostik des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms, hat sich die Anzahl der durchgeführten (Fusions-) Biopsien in vielen Kliniken verdreifacht.

 

Somit ist eine regelrechte Konkurrenz um das beste Angebot für den zuweisenden Urologen zwischen den jeweiligen Kliniken entstanden. Deshalb sollte die Durchführung der Prostatabiopsie unbedingt im Aufgabenbereich der Niederlassung gehalten werden.

 

Hierzu müssen sich niedergelassene Kollegen gut miteinander vernetzen. Ein gut funktionierendes Netzwerk kann die Nutzung eines gemeinsamen Fusionsbiopsiegerätes (z.B. eine hauptverantwortliche Praxis oder ein neutraler Standort) ermöglichen. In

Kooperation mit einer radiologischen Praxis stellt dies die Basis für eine kompetente, professionelle und erfolgreiche Versorgung eines besorgten Patienten dar. So kann der auffällige PSA Anstieg fundiert abgeklärt werden und der Patient mit der Diagnose eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms weiterhin in den Händen des niedergelassenen Urologen verbleiben.