Aus Fehlern und Beinahe-Fehlern Strategien zum sicheren Agieren entwickeln

Wie häufig bewahrt uns in der Praxis unser Schutzengel vor vielleicht verheerenden Fehlern? Hoffentlich häufig, hoffentlich immer!

Aber: Was können wir selber tun, um uns und vor allem unsere Patientinnen und Patienten vor Fehlern zu schützen?

Wir haben uns entschieden, eine sehr niederschwellige Fehlerkultur in der Praxis zu etablieren: Es ist gelebte Pflicht eines jeden/jeder in der Praxis sich zu melden, wenn ihr/ihm etwas „komisch“ vorkommt. Das mag das ungewöhnliche Rezept sein, das gerade von der Senior-Praxisinhaberin ausgestellt worden ist, oder auch die abweichende Dosierung einer Chemotherapie, die von dem an diesem Tag enorm schlecht gelaunten Onkologen in der Praxis angeordnet wurde – egal, was der Grund sein könnte. Und auch – und das ist wichtig! – egal, wem es auffällt: auch die jüngste Auszubildende hat das Recht (und die Pflicht!) sich bei solchen Auffälligkeiten Gehör zu verschaffen. Ebenso wie alle Beteiligten die Pflicht haben, dann auch zuzuhören und ihre Entscheidung ggf. zu revidieren. Hier darf niemandem „ein Zacken aus der Krone“ brechen – es geht um die Sicherheit unserer Patienten!

Um aus Fehlern und „Beinahe-Fehlern“ zu lernen, haben wir in der Praxis den „Fake-Patienten“ „Mister Mistake“ etabliert. Er enthält die Sammlung aller unserer Fehler und „Beinahe-Fehler“. Diese werden im Rahmen unserer regelmäßigen Team-Sitzungen offengelegt, analysiert und hieraus Strategien entwickelt, wie wir zukünftig noch sicherer agieren können.

Durch dieses Vorgehen haben wir zum Beispiel unser Verfahren angepasst, wie wir Patienten im Therapiebereich eindeutig identifizieren: Patienten werden aufgefordert ihren Namen, ihren Vornamen und auch ihr Geburtsdatum zu nennen. Diese Angaben werden mit den Daten auf den Infusionsbeuteln, den Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentraten abgeglichen und erst danach (und natürlich nur bei vollständiger Übereinstimmung…) wird die entsprechende Behandlung gestartet.

Auch hierdurch versuchen wir, die Arbeit unseres Schutzengels etwas leichter zu machen……

Autor: Dr. med. Henning Pelz, Onkologie Offenburg – Ambulantes Therapiezentrum für Hämatologie & Onkologie