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Ist der Wasserstrahl-Roboter die bessere OP-Methode für Männer mit BPH und komplexer Anatomie der Prostata?
Gibt es Patienten-Subgruppen, wie Patienten mit einer komplexen Prostata-Anatomie oder moderater benigner Prostatahyperplasie (BPH), die von einer Aquablation – einer besonders schonenden und innovativen Operationsmethode mit dem Wasserstrahl-Roboter profitieren? Dieser Frage ging ein Team um Mark Plante, Burlington (Vermont, USA) in vorgeplanten und explorativen Subgruppenanalysen der WATER-Studie nach. Die WATER-Studie vergleicht die Aquablation mit der TURP bei Patienten mit BPH bedingter LUTS.
Summary
Anders als herkömmliche Verfahren wie die TURP (transurethrale Prostataresektion) gilt die sich noch in der Erprobung befindliche Aquablation als besonders schonende Operationsmethode für BPH-Patienten. Erste Ergebnisse der WATER-Studie1 zeigten für beide Verfahren eine ähnliche Verbesserungen der Symptome, gemessen mit Hilfe des International Prostate Symptom Score (IPSS) – jedoch war bei der Aquablation das Sicherheitsprofil deutlich günstiger – mit einem signifikant geringeren Risiko für postoperative Anejakulation. In der doppelblinden, multizentrischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten WATER-Studie wurden 116 BPH-Patienten mit dem Wasserstrahl-Roboter und 65 mittels TURP operierte Patienten eingeschlossen. Eine Arbeitsgruppe um Mark Plante, Burlington (Vermont, USA) wollte anhand von vorgeplanten und explorativen Subgruppenanalysen die Hypothese testen, ob die besondere Aquablation bessere Ergebnisse im Vergleich zur Freihandresektion erzielen könnte – und zwar insbesondere bei Patienten mit einer komplexen Anatomie der Prostata (große Prostata und große Mittellappen) oder moderater BPH.2
Insgesamt ergaben die Auswertungen der vordefinierten Subgruppen, dass Patienten mit großer Prostata (50-80g) nach der Operation mit dem „Wasserstrahl-Verfahren“ sowohl eine signifikant stärkere Symptomreduktion als auch eine signifikant verringerte Rate an Komplikationen – insbesondere Anejukulation – aufweisen als nach TURP. Bei Männern mit großer Prostata war zudem die Komplikationsrate nach Clavien-Dindo von ≥Grad 2 numerisch günstiger.
Die explorativen Analysen zeigten größere mediane IPSS-Veränderungen nach Aquablation bei Männern mit vergrößertem Mittellappen und bei Patienten mit schwerer Obstruktion des Mittellappens. Das Ergebnis lässt sich auch übertragen auf Patienten, die zu Studienbeginn eine niedrige maximale Harnflussrate aufwiesen und auf Männer mit einem erhöhten Ausgangs-PVR (>100ml).
Details
Rationale
Chirurgische Ansätze zur Behandlung von moderater bis schwerer LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), aufgrund einer BPH (benigne Prostatahyperplasie, umfassen nicht resezierende und resezierende Verfahren. Erstere lindern zwar die Symptome besser, sind jedoch gleichzeitig mit einem höheren Risiko für unerwünschte Ereignisse assoziiert. Ferner besteht Konsens darüber, dass längere OP-Zeiten bei größeren Prostatavolumina das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen. Weniger gut bekannt ist, wie Einflussfaktoren wie Größe der Prostata, Menge des entfernten Gewebes etc. und die Wirksamkeit hinsichtlich der Symptomreduktion sowie das Auftreten von Nebenwirkungen zusammenhängen.
Seit wenigen Jahren wird eine neue innovative Operationsmethode für BPH-Patienten mit LUTS erprobt: Die Aquablation – ein minimal-invasives Verfahren, bei dem Bildgebung und hochfokussierter Wasserstrahl miteinander kombiniert werden. Anders als die bisherigen Methoden können die Operateure den zu entfernenden Teil der Prostata vor dem Eingriff genau identifizieren und markieren. Mit dem Wasserstrahl-Roboter wird anschließend das markierte überschüssige Prostatagewebe besonders präzise und schonend entfernt. Die Aquablation wurde entwickelt, um die robotergestützte BPH-Chirurgie in Anlehnung an bildgesteuerte Resektionsmarkierungen zu standardisieren. Möglicherweise könnte ihre besondere Technik potenziell bessere Ergebnisse im Vergleich zur Freihandresektion erzielen – vor allem bei Patienten mit herausfordernder Anatomie (große Prostata und große Mittellappen) und moderater BPH. Eine Arbeitsgruppe um Mark Plante, Burlington (Vermont, USA) prüfte diese Hypothese anhand vorgeplanter und explorativer Subgruppenanalysen der WATER-Studie.
Die internationale, prospektive, randomisierte, multizentrische, doppelblinde WATER-Studie verglich die Aquablation mit der Standardtherapie TURP. Erste Ergebnisse zeigten für die Aquablationeine mit TURP vergleichbare allgemeine Verbesserungen des IPSS (International Prostate Symptom Score) und ein überlegenes Sicherheitsprofil mit einem geringeren Risiko für postoperative Anejakulation, vor allem für Männer mit großer Prostata (nach Aquablation: 10% vs. nach TURP: 36%; p=0,001).
Methodik
In die WATER-Studie wurden 184 erwachsene Männer aus 17 Zentren aus den USA, UK, Australien und Neuseeland mit einem IPSS ≥12, einer Prostatagröße zwischen 30 und 80g und einem maximalen Harnfluss (Qmax) <15ml/s randomisiert, die entweder mittels TURP (n=65) oder Aquablation (n=116) behandelt wurden. Die vorgeplanten Subgruppenanalysen konzentrierten sich auf Patienten mit moderater Erkrankung (Ausgangs-IPSS: <20 vs. ≥20), einer großen Prostata (≥50 vs. <50g) sowie auf ältere Männer (≥65 vs. <65 Jahre). Der Fokus der explorativen Analysen lag auf weiteren Aspekten einer herausfordernden Prostata-Anatomie beziehungsweise Pathophysiologie. Dabei wurden folgende Parameter eingeschlossen: Qmax (über und unterhalb des Medians); Vorhandensein des Mittellappens und Grad der Mittellappen-Obstruktion, Blasenhalsobstruktion sowie Ausgangs-Restharnvolumen (PVR; <100 ml vs. >100ml).
Als primärer Endpunkt wurden die IPSS-Veränderungen 6 Monate nach der OP festgelegt. Der erste Sicherheitsendpunkt wurde definiert nach Komplikationen der Clavien-Dindo-Klassifikation ≥Grad 2 oder persistierende Ereignisse von Grad 1 (Ejakulationsstörungen, erektile Dysfunktion oder Inkontinenz) nach 3 Monaten.
Ergebnisse
Sowohl Ausgangsparameter als auch Prostatagröße waren in den Behandlungsgruppen ausgeglichen – mit der Ausnahme, dass eine Obstruktion des Mittellappens erwartungsgemäß häufiger bei Männern mit großer Prostata beobachtet wurde. Insgesamt schlossen 178 (98,3%) die 3-monatige und 175 (96,7%) Patienten die 6-monatige Nachbeobachtung ab.
Die IPSS-Veränderungen
In der gesamten Studienpopulation verbesserte sich der mediane IPSS bei den mit Aquablation behandelten Patienten in Monat 1, 2 und 6 numerisch, jedoch nicht statistisch signifikant, im Vergleich zur TURP (1,8 Punkte, p=0,135). Bei der Subgruppe mit großer Prostata (>50g) wurde dagegen eine signifikante Verbesserung um 4 Punkte beobachtet (p=0,02). Des Weiteren zeigten Männer mit großer Prostata nach der Aquablation deutlichere IPSS-Verbesserungen bei den Subscores zu „Blasenentleerung“ und „Harnhaltung“.
In beiden Behandlungsgruppen verbesserte sich nach Aquablation der IPSS deutlicher bei Patienten, die zu Studienbeginn höhere Ausgangswerte hatten (IPSS-Ausganswerte: ≥20 vs. ≤20). Bei Männern mit einem IPSS-Ausgangswert <20 erfolgte nur eine geringfügige IPSS-Verbesserung im Vergleich zur TURP (p=0,049). In Bezug auf das Alter der Patienten ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich des IPSS zwischen den entsprechenden Operationsmethoden.
In den explorativen Analysen wurde nach 6 Monaten eine deutlichere Verbesserung des IPSS bei den Patienten mit vorhandenem Mittellappen (p=0.005) und schwerer Mittellappen-Obstruktion (p=0,077) sowie bei Männern mit einem Ausgangs-Qmax <9ml/s (p=0,029) zugunsten der Aquablation beobachtet. Dieses Ergebnis lässt sich ebenfalls auf Patienten übertragen, die zu Studienbeginn keine Obstruktion der Blase aufwiesen (p=0,032) und auf Männer mit erhöhtem Ausgangs-PVR (p=0,006). Die Subscores bzgl. „Blasenentleerung“ und „Harnhaltung“ verbesserten sich nach Aquablation in diesen Subgruppen ebenfalls numerisch stärker im Vergleich zu TURP.
Maximaler Harnfluss
Bezüglich des Qmax ergaben sich in den vorgeplanten Subgruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Operationsmethoden. Dagegen verbesserte sich der Qmax nach Aquablation bei den Männern mit vorhandenem Mittellappen um 4,4 Punkte gegenüber TURP (p=0,048).
Ausgangs-Restharnvolumen
War das Restharnvolumen zu Studienbeginn erhöht, zeigten weder die vorgeplanten noch die explorativen Analysen signifikante Verbesserungen dieses Parameters nach Aquablation bzw. TURP.
PSA-Wert
Die PSA-Werte nach 6 Monaten waren in allen Gruppen ähnlich (p=0,698), es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen innerhalb der einzelnen Subgruppen.
Postoperative Komplikationen, evaluiert nach Clavien-Dindo
In den vorgeplanten Subgruppenanalysen wurde bezüglich der postoperativen Komplikationen der größte Unterschied bei Männern mit großer Prostata ≥50 g festgestellt: Ein Blick auf die Zahlen zeigt, dass bei den mittels Aquablation operierten Männern die Komplikationsrate mehr als doppelt so niedrig war im Vergleich zu den Patienten, die sich einer TURP unterzogen hatten (20% vs. 46%; p=0,001). Der Anteil der Männer mit Komplikationen nach Clavien-Dindo von Grad ≥2 war in der gesamten Studienpopulation nach Aquablation numerisch aber nicht signifikant niedriger – mit geringfügigen Unterschieden in allen vorgeplanten Subgruppen. Bei Männern mit großer Prostata wurde nach der OP mit dem Wasserstrahl-Roboter eine numerisch geringere Komplikationsrate nach Clavien-Dindo von Grad ≥2 festgestellt gegenüber TURP (19% vs. 29%). Was die explorativen Analysen betrifft, wurden in allen Subgruppen numerisch weniger postoperative Komplikationen beobachtet – ein statistisch signifikantes Ergebnis erreichten Männer mit vorhandenem Mittellappen und einem niedrigen Ausgangs-Qmax.
Bei den sexuell aktiven Männern war die Anejakulationsrate in allen Subgruppen signifikant niedriger, wenn sie mit Aquablation behandelt wurden – insbesondere bei Männern mit großer Prostata, im Vergleich zur TURP (2% vs. 41%, p=0,001).
Die Studienautoren weisen darauf hin, dass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten, da es sich bei den meisten durchgeführten Auswertungen um explorative Analysen handelt. Zudem war die Studienpopulation eher klein und das Follow-up mit 6 Monaten relativ kurz.
Fazit
Zusammengefasst zeigen die Ergebnisse der WATER-Studie, dass Männer, die unter moderater bis starker BPH-bedingter LUTS leiden, mit einer größeren/ anatomisch komplexeren Prostata von der Aquablation profitieren können. Bei diesem Patientenklientel war eine Aquablation sowohl mit einer deutlicheren Verbesserung des IPSS als auch mit einer geringeren Rate an postoperativen Komplikationen – dabei insbesondere Anejakulation – assoziiert, im Vergleich zum Therapiestandard TURP.
Der Wasserstrahl-Roboter könnte zukünftig die hohe Variabilität der OP-Ergebnisse bei Patienten mit komplexer Prostata-Anatomie verringern und somit zu einer deutlicheren Reduktion der Symptome zu führen.
